El ultimo agujero en el queso suizo

El 1 de julio de 2002, Peter Nielsen, un controlador de tránsito aéreo danés de 32 años, se convirtió en el último agujero en el queso suizo, que se alineó para desencadenar la tragedia del lago Constanza.

Esa noche, Peter Nielsen se encontraba en el centro de control de Skyguide en Ginebra y controlaba dos sectores diferentes, uno de aproximación y uno de ruta, un avión de Aero-Lloyd que pretendía aterrizar en el aeropuerto de Friedrichshafen desvió su atención el tiempo suficiente para no advertir oportunamente que en el sector de ruta un Tupolev de Bashkarian Airlines y un Boeing de DHL se encontraban en rumbo de colisión a nivel de vuelo FL 360. Treinta segundos antes de la catástrofe, Nielsen advirtió la pérdida de separación entre los dos aviones y ordenó al Tupolev descender a FL 350, tras verificar que el avión abandonó el nivel de vuelo 360 dio por solucionado el problema y se dirigió a la consola de aproximación para atender al avión de Aero-Lloyd, lo que le impidió escuchar cuando el piloto del Boeing informó que realizaba un «Descenso TCAS», como consecuencia, las dos aeronaves descendieron, colisionando sobre Überlingen, a orillas del lago Constanza.

Como lo explicó James Reason en su Modelo del queso suizo, para que se produzca un accidente aéreo se deben alinear los agujeros de 6 rebanadas de queso, la colisión aérea de Überlingen no fue la excepción, según los expertos, se detectaron al menos 11 debilidades que generaron los agujeros que permitieron el accidente.

Desde que perdió a su esposa y sus dos hijos en el accidente, Vitaly Konstantinovich Kaloyev un arquitecto originario de la república rusa de Osetia del Norte, cayó en una profunda depresión y se obsesionó por obtener justicia y encontrar al culpable de la catástrofe, le pidió al presidente de Skyguide, el nombre y la dirección del controlador para hablar con él, pero como este se negó, contrató a un investigador privado para que lo localizara.

Un año después, cuando el detective privado halló la dirección de la casa de Nielsen en Zurich, Kaloyev voló hasta Suiza y el 24 de febrero de 2004 llegó hasta allí. Testigos aseguraron que vieron a Kaloyev conversando con Nielsen y, tras intercambiar algunas palabras, el ruso apuñaló a Nielsen con una navaja de bolsillo, matándolo en el umbral de su casa, frente a su esposa y sus tres hijos.

El ruso fue arrestado, llevado a juicio y sentenciado inicialmente a 12 años de prisión por homicidio premeditado, pero la pena se le redujo a 8 años por atenuantes. Finalmente, Kaloyev fue liberado por buena conducta cuando había cumplido un cuarto de su condena (2 años).

Después de la muerte de Nielsen, BFU la agencia del gobierno alemán que investigó el accidente de Überlingen, atribuyó las causas de la colisión a fallas en el sistema de gestión de seguridad de Skyguide, mientras que la competencia y antecedentes del controlador no fue cuestionada.

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